Troubles de l’humeur : dépression majeure

Spécialité : psychiatrie /

Points importants

Pathologie fréquente : environ 10 % en population générale
Forme unipolaire : récurrence d’épisodes dépressifs
Forme bipolaire : association à des épisodes maniaques
Diversité des formes cliniques qui rendent parfois difficile le diagnostic en urgence
Risque suicidaire +++

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Humeur

Tristesse de l’humeur
Indifférence ou anesthésie affective
Culpabilité
Anhédonie
Idées suicidaires
Anxiété

Pensées

Ralentissement psychique
Impression de cerveau vide ou bloqué
Difficultés de concentration
Troubles de l’attention
Plaintes mnésiques
Vision négative de soi, du monde et de l’avenir
Craintes hypochondriaques
Idées délirantes dans certains cas

Comportement

Ralentissement moteur voire prostration
Parole pauvre, mutisme dans les cas extrêmes
Perte des initiatives
Aboulie
Instabilité anxieuse

Signes somatiques

Fatigue sans raison
Modifications du sommeil et de l’appétit (augmentation – diminution)
Perte ou gain de poids

CONTEXTE

Terrain

Légère prédominance féminine
Formes particulières :
- adolescence :
  - diagnostic difficile, à évoquer devant rupture du fonctionnement habituel
  - difficultés scolaires, avec au premier plan irritabilité, manifestations caractérielles hostiles envers l’entourage, retrait, plaintes somatiques ou anxieuses
- post-partum :
  - ATCD d’accouchement dans les 6 derniers mois
  - phobies d’impulsions hétéro-agressives concernant le bébé
  - labilité de l’humeur
  - culpabilité
  - dans les cas sévères idées délirantes de ruine, d’incapacité
- personne âgée :
  - peut mimer un trouble démentiel débutant

Antécédents

ATCD personnel de maladie psychiatrique, de tentative de suicide
ATCD familial de maladie psychiatrique, de tentatives de suicide ou de suicide

Circonstances de survenue

Spontanée
Evènement de vie stressant
Episode isolé ou s’inscrivant dans un trouble de l’humeur connu

FORMES CLINIQUES

Formes d’intensité variables

Sont reconnues comme sévères les formes cliniques suivantes

Dépression mélancolique :
- douleur morale intense et permanente
- perte de plaisir pour toutes les activités
- absence de réactivité aux stimuli
- prédominance matinale des symptômes avec réveils précoces
- ralentissement ou agitation marqués
- anorexie ou perte de poids significatives
- culpabilité excessive
Dépression catatonique :
- immobilité motrice avec maintien des attitudes, accès d’agitation paradoxaux
- résistance à toutes les consignes et tentatives de mobilisation, mutisme
- stéréotypies : écholalies et échopraxies
Dépression délirante :
- idées délirantes avec ou sans hallucinations à thèmes de dévalorisation, culpabilité, incurabilité, ruine, indignité, châtiment divin
Dépression anxieuse :
- agitation anxieuse au premier plan

Dans tous les cas le risque principal est celui du suicide

Nécessité d’évaluer les idées suicidaires mais surtout l’existence d’élaboration d’un plan
Se méfier des patients réticents ou mutiques pour lesquels il est indispensable de recueillir les signes cliniques auprès de l’entourage proche
Risque de suicide altruiste dans les cas de dépression délirante et/ou du post-partum

EXAMEN CLINIQUE

Systématique afin d’éliminer une étiologie organique

Recherche de complications somatiques

Complications de décubitus
Dénutrition
Déshydratation…

Signes paracliniques

Afin d’éliminer une étiologie organique

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin, glycémie
T4, TSH
ECG

IMAGERIE

TDM cérébrale : surtout si catatonie, idées délirantes, hallucinations
EEG dans le cas d’hallucinations visuelles

Diagnostic étiologique

Endocriniennes

<a « pathologies_98″= » »>Hypothyroïdie
Hypocorticisme

Neurologiques

Tumeurs
Sclérose en plaque
Parkinson
Démence
Accident vasculaire cérébral

Infections

VIH…

Médicaments

Interféron
Corticoïdes
Antihypertenseurs…

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Traitement en urgence

Isoler le patient pour permettre un entretien empathique
Dans le cas d’idées délirantes, de troubles du comportement (agitation anxieuse ou stupeur/mutisme) proposer un traitement anxiolytique per os en première intention puis intramusculaire si le patient n’est pas compliant :
- neuroleptiques sédatifs en monothérapie :
  - Loxapac 50 à 100 mg
  - Tercian 50 à 100 mg
  - Largactil 50 à 100 mg
- benzodiazépines :
  - Rivotril 2 mg
Prévenir le risque de fugue et de passage à l’acte auto-agressif :
- dans le cas de patient trop ambivalent aux soins, il peut être nécessaire de réaliser une contention mécanique provisoire

Traitement à distance

Antidépresseur
Sismothérapie

Surveillance

Ne pas laisser seul le patient, surveillance constante du comportement par un soignant ou un membre de l’entourage
Sédation de l’anxiété
Tolérance des traitements

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en psychiatrie

Indispensable si dépression sévère et risque suicidaire important
Parfois nécessité d’une hospitalisation sous contrainte si le patient n’est pas compliant