Syndrome méningé fébrile

Spécialité : infectieux / neurologie / pédiatrie /

Points importants

Définition : irritation des méninges par un agent a priori infectieux
Diagnostic à évoquer devant toute céphalée fébrile ou syndrome méningé fébrile
Importance de la précocité d’introduction des antibiotiques sur le pronostic
Mortalité, importante surtout dans les méningites bactériennes
Méningites bactériennes : 1 000 cas/an en France
Principaux germes des méningites purulentes :
- pneumocoque (incidence croissante ~ 50%)
- méningocoque (> 30%)
- haemophilus influenzae (rare depuis la vaccination)
La méningite à méningocoque est à déclaration obligatoire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre

Spécifiques

Céphalées :
- intenses, inhabituelles, diffuses, avec paroxysmes
- noter heure de début, modalités d’apparition (brutal, progressif), facteurs déclenchants
Rachialgies
Nausées, vomissements en jets aux changements de position, constipation
Photophobie, phonophobie
Chez l’enfant :
- fièvre ou hypothermie
- léthargie
- succion faible
- vomissements
- détresse respiratoire
- irritabilité

CONTEXTE

Terrain

Facteurs de risque de brèche ostéo-méningée : ATCD de chirurgie de la base du crâne, de traumatisme crânien, de méningite, de pose de dérivation (ventriculo-atriale, ventriculo-péritonéale) de LCR pour hydrocéphalie
Facteurs de risque d’une méningite à germe de sensibilité diminuée aux antibiotiques : prise d’antibiotiques dans les 6 derniers mois
Immunodépression (asplénie, VIH, alcoolisme, néoplasie)
Grossesse
Etat du calendrier vaccinal

Circonstances de survenue

Epidémie, contact infectieux récent pulmonaire ou ORL (sinusite, otite, rhino-pharyngé)
Collectivité (H. influenzae)
Retour de voyage (notamment ceinture de la méningite en Afrique, de décembre à Juin)
Exposition en eau douce (professionnelle ou de loisirs)

EXAMEN CLINIQUE

Recherche d’une confusion (surtout chez le sujet âgé)
En faveur du syndrome méningé :
- raideur de nuque (antéflexion mais aussi possible en rotation)
- position en chien de fusil
- signe de Kernig (genoux fléchis difficiles à étendre)
- signe de Brudzinski (flexion de la nuque induit une flexion de la hanche)
- ROT vifs
- hyperesthésie cutanée
- NB : le syndrome méningé est souvent incomplet, c’est pourquoi le diagnostic de méningite est à évoquer devant toute céphalée fébrile
Recherche de signes de gravité :
- purpura nécrotique et/ou hémorragique (méningocoque)
- signes neurologiques de focalisation
- convulsions, coma profond ( Score de Glasgow Glasgow
  < 8)
- signes de choc septique
En faveur d’une étiologie :
- infection ORL (otite, sinusite)
- palpation des aires ganglionnaires, de la rate
- auscultation pulmonaire recherchant une pneumopathie associée
- zona
- rhombencéphalite
- chez l’enfant :
  - recherche de signes de déshydratation
  - bombement de la fontanelle en dehors des cris, sans variation respiratoire
  - troubles de la conscience
  - chez le nourrisson la nuque peut être molle

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

BU : élimine une infection urinaire haute (diagnostic différentiel de la fièvre)
Fond d’oeil : oedème papillaire bilatéral

CIMU

Tri 1 :
- lésions purpuriques (sans signe de choc)
- troubles de la vigilance avec Score de Glasgow Glasgow
  < 8
Tri 2 :
- état de choc septique
- purpura extensif

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Recherche de syndrome inflammatoire :
- NFS (hyperleucocytose ; polynucléose ou hyperlymphocytose), élévation du taux de plaquettes
- CRP (fortement suspect d’origine bactérienne)
BU – ECBU
Crase sanguine ± CIVD (TP, PDF, complexes solubles)
Glycémie : interprétation de la glycorachie
Ionogramme sanguin (acidose métabolique) et urinaire
Lactates
Ponction lombaire (PL) :
- examen-clé pour le diagnostic, réalisé dès que possible (après crase sanguine si suspicion CIVD ou sepsis sévère)
- avec examens cytologique, biochimique (glycorachie, protéinorachie), bactériologique (direct, puis culture et antibiogramme)
- 1 ou 2 tubes de LCR sont à conserver pour des recherches complémentaires éventuelles selon les premiers résultats
- rares contre-indications :
  - HTIC
  - signes neurologiques de focalisation
  - troubles de la coagulation ou ATCD d’anomalie de la crase sanguine
  - infection ou tatouage au point de ponction
  - purpura fulminans (faisant craindre une CIVD)
  - choc septique
  - rechercher le méningocoque par d’autres moyens diagnostiques : PCR (sang, biopsie d’élément purpurique), ou recherche d’antigènes solubles (urine, sang, biopsie cutanée)
- résultats :
  - hautement suspect de méningite si > 5 GB/mL
  - différents types de méningites _679
    Tableau
    Différents types de méningites
Recherche d’antigènes solubles (méningocoque, pneumocoque, Haemophilus, cryptocoque, borellioses, tuberculose ou histoplasmose)
Hémoculture : 2 à une heure d’intervalle
En cas de signes de gravité/purpura fulminans : lactates, recherche CIVD (TP, Produits de Dégradation de la Fibrine, Complexes Solubles)

IMAGERIE

Radiographie de thorax si la clinique est évocatrice de pneumopathie (clichés de face et de profil), tuberculose
Scanner cérébral :
- réalisé après la PL
- ne sera réalisée avant la PL qu’en cas de :
  - signes neurologiques de focalisation (suspicion d’une complication/une méningo-encéphalite) ; dans ce cas, l’imagerie est réalisée après la réalisation d’hémocultures et l’administration des premières doses d’antibiotiques et d’antiviral
  - immunosuppression/VIH
  - notion de lésion du SNC (abcès, saignement, masse)
  - crise convulsive récente (< 7 jours)
  - troubles de conscience, coma
  - sujet âgé
  - oedème papillaire
L’existence de troubles de la vigilance isolés (sans signe focal) n’est pas une indication à la réalisation de l’imagerie avant la PL
Si l’IRM est disponible, elle est à privilégier par rapport au scanner

NB : Une exception à la règle : le patient séropositif : faire d’abord une imagerie cérébrale à la recherche d’une toxoplasmose cérébrale

Diagnostic étiologique

FONCTION DE L’AGENT INFECTIEUX

Bactériennes

Pneumocoque :
- facteurs de risque de brèche ostéo-méningée (trauma crânien), ATCD de méningite
- infection associée ORL (sinusite, otite) ou pulmonaire
- terrain d’immunodépression
- début brutal
- signes de gravité (signes neurologiques de focalisation et convulsions)
- scanner cérébral : empyème, oedème cérébral
Méningocoque (méningite cérébro-spinale) :
- notion d’épidémie de rhinopharyngite (chez les enfants surtout)
- voyage récent en Afrique (ceinture de la méningite) de Décembre à Juin
- début brutal
- purpura
- arthralgies
- herpès péribuccal
Haemophilus influenzae :
- infection récente des voies aériennes supérieures
- âge < 5 ans
- absence de vaccination
Listeria :
- grossesse
- immunodépression
- nouveau-né, personne âgée, éthylique
- début progressif
- rhombencéphalite (atteinte des paires crâniennes, PF périphérique, diplopie…)
Leptospirose :
- baignade en eau douce (exposition de loisirs ou professionnelle)
- absence de vaccination
Tuberculose :
- précarité
- immunodépression
- absence de vaccination
BGN :
- terrain débilité
Staphylocoque :
- après infiltration
- septicémie à staphylocoque
- post-opératoire de neuro-chirurgie
- toxicomanie intraveineuse
- ATCD de dérivation du LCR
Syphilis :
- facteurs de risque d’IST
- éruption cutanée, adénopathies
- chancre récent
- syndrome pseudo-grippal
Méningites subaiguës :
- maladie de Lyme (piqûre de tique)
- brucellose (fièvre sudoro-algique, exposition professionnelle)

Virales

Méningite virale commune :
- épisode rhinopharyngé récent, épidémie saisonnière
- transmission oro-fécale
- début brutal avec syndrome méningé franc
- recherche parotidite (méningite ourlienne), exanthème (méningite morbilleuse ou à coxsackie), enanthème (échovirus)
- pas de coma, pas d’encéphalite
- diarrhée
- rash cutané possible
Méningite à VZV (varicelle-zona virus) :
- éruption métamérique en bouquets de vésicules
Méningite à VIH dans le cadre de la primo-infection :
- facteurs de risque de MST
- syndrome pseudo-grippal
- éruption cutanée
- ulcérations buccales ou génitales
- diarrhée
- adénopathies
- paralysie faciale
Méningite à HSV2 :
- notion de récidive (méningite à HSV2)
- antécédent ou éruption actuelle herpétique génitale
Autres méningites virales, sur terrain d’immunodépression
- adénovirus, HHV6

Fongiques

Cryptococcose neuro-méningée :
- immunodépression (SIDA surtout, CD4 < 100/mm³)
- échec du traitement antibiotique

Parasitaires (paludisme, cysticercose)

Méningo-encéphalite
Notion de voyage à l’étranger
Hyperéosinophilie sanguine et dans LCR

FONCTION DU PATIENT

Nouveau-né :
- streptocoque du groupe B
- bacille gram –
- listeria
Enfant/adulte :
- streptococcus pneumoniae
- nesseria meningitides
- haemophilus influenzae
Sujet âgé, alcoolique :
- bacille gram –
- streptococcus pneumoniae
- listeria
Patients de neurochirurgie :
- staphylocoque
- gram –
Patient transplanté ou dialysé :
- listeria
Patient VIH :
- tuberculose
- syphilis

AUTRES ETIOLOGIES

Tumorales
Hémopathies
Métastase (foyer à distance ou à partir de lésions secondaires épidurales)
Maladies systémiques :
- lupus Erythémateux disséminé
- sarcoïdose
- maladie de Behçet
- granulomatose de Wegener…

CHEZ L’ENFANT

Le pneumocoque est la bactérie la plus fréquente

Diagnostic différentiel

Syndrome méningé sans fièvre :
- hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire
- le scanner précède alors la PL, qui sera réalisée si le scanner est normal, avec recherche de pigments biliaires
Syndrome méningé, fièvre et signes encéphalitiques : méningo-encéphalite jusqu’à preuve du contraire :
- virus : HSV1 (traitement par Zovirax à instituer rapidement), EBV et CMV, rougeole, rubéole
- champignons et Parasites : Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondi, Cryptococcus neoformans
- bactéries : Pyogènes (streptocoques, anaérobies, staphylocoque, Haemophilus), Listeria monocytogenes, BK, intracellulaires (Mycoplasme, Chlamydiae, Legionella), rickettsies…
Abcès cérébral, péridural, spinal
Crise convulsive fébrile
AVC
Thrombophlébite cérébrale
Arthrose cervicale, spondylodiscite, syndrome extrapyramidal

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Cas particulier du purpura fulminans (syndrome infectieux et au moins un élément purpurique nécrotique ou ecchymotique de diamètre > 2 mm) :
- en préhospitalier : 1re dose d’antibiotique IV (ceftriaxone = Rocéphine 2g IVD) puis transport vers un hôpital (au mieux doté d’un service de réanimation) par SMUR ou un autre moyen (si délai d’intervention du SMUR > 20 min), en ayant prévenu l’établissement du diagnostic évoqué :
  - entourer les lésions purpuriques au stylo pour évaluer l’évolution
  - décontamination du véhicule après transport
- à l’hôpital :
  - prévenir le réanimateur
Scope
Voie veineuse avec NaCl 0,9%, remplir pour traiter la déshydratation, l’HoTA (si choc septique, obtenir une PAM de 65 mmHg : ± catécholamines, hémosuccinate d’hydrocortisone)
SpO₂ (oxygénothérapie qsp > 95%)
Réaliser la première dose d’antibiotique si elle n’a pas été administrée ; en même temps que les hémocultures, le prélèvement d’urine
La PL peut être réalisée secondairement (chez un patient stable hémodynamiquement)

Traitement spécifique : urgence thérapeutique

Fonction, du terrain

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Tableau
Traitement fonction de l’examen direct

En l’absence de signe neurologique focal, après réalisation de la PL :

Liquide trouble (PNN > 50%) : méningite purulente :
- si signes de gravité, ne pas attendre les résultats de l’examen direct : débuter une antibiothérapie associant C3G et amoxicilline, +/- vancomycine (si FDR de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : PDSP)
- si absence de signes de gravité, attendre le résultat de l’examen direct :

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Tableau
Traitement empirique

Liquide clair (Lymphocytes > 50%) : selon glycorachie :
- normale :
  - méningites virales communes (hyperprotéinorachie modérée, PCR Entérovirus +) : pas de traitement spécifique
  - éliminer une primo-infection VIH (faire antigénémie P24 si PCR Entérovirus négative, non disponible, ou si FDR d’IST) et discuter le cas échéant une quadrithérapie antirétrovirale
  - évoquer leptospirose (méningite lymphocytaire ou parfois panachée, protéinorachie modérée, glycorachie normale)
  - zona, oreillons (hypoglycorachie modérée possible) si contexte particulier
- basse :
  - méningite bactérienne décapitée : notion de prise d’antibiotique : C3G, amoxicilline ± vancomycine
  - tuberculose : terrain, cellularité modérée, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, hypochlorurachie inconstante, PCR M. tuberculosis + : quadrithérapie antituberculeuse + corticothérapie
  - listeria : terrain (grossesse, immunodépression), BGP + : amoxicilline + gentamycine
  - cryptococcose : terrain, Antigènes cryptococciques + examen à l’encre de chine +, dépistage rapide VIH : traitement antifongique (amphotéricine B)

En cas de signe neurologique focal :

Démarrer, en même temps que les hémocultures, une antibiothérapie associant C3G, amoxicilline et Zovirax ; avant de réaliser une imagerie cérébrale et des prélèvements complémentaires (urines, sang, LCR en l’absence de contre-indication avec PCR HSV notamment)

Si allergie :

Pneumocoque : vancomycine, RFM, linézolide, nouvelles fluoroquinolones
Méningocoque : phénicolés et nouvelles fluoroquinolones
Listéria : Bactrim

Corticothérapie :

Diminue l’inflammation donc le risque potentiel de mortalité/séquelles, mais aussi la pénétration des antibiotiques
Indications actuelles :
- chez l’adulte, en cas de signe de gravité (trouble de conscience, coma) en l’absence de FDR de PDSP ; méningite tuberculeuse :
  - 1re injection à réaliser précocement (avant ou en même temps que la 1re injection d’antibiotiques)
- chez l’enfant = méningites purulentes :
  - dexaméthasone : 0,6 mg/kg/j sur 2-4 jours

Mesures associées

Déclaration obligatoire : méningocoque, Listeria, M. tuberculosis
Isolement respiratoire : surtout pour le méningocoque
Recherche d’un foyer ORL/pulmonaire associé, d’une brèche ostéoméningée : en cas de méningite à pneumocoque
Chimioprophylaxie et vaccination dans l’entourage en cas de méningocoque :
- si contact de distance < 1m : partenaire(s), famille vivant sous le même toit, voisins de classe
- à discuter : sports avec proximité physique
- non recommandée : prophylaxie systématique de tout le personnel soignant (seulement si bouche-à-bouche, IOT)
- vaccination : selon le sérotype retrouvé et pour l’entourage proche du patient dans les semaines suivant le diagnostic
Chimioprophylaxie en cas de méningite à Haemophilus :
- RFM 20-40 mg/kg/j (max. 600 mg/j) pendant 4 jours

Suivi du traitement

Adaptation de l’antibiothérapie : selon le germe, l’antibiogramme, l’évolution clinique ; restriction du spectre chaque fois que possible
Surveillance des points de ponction et perfusions (sérum salé isotonique en 1e intention ; possibilité de laisser un obturateur sur cathéter entre les perfusions)
PL de contrôle à 48h : seulement en cas de méningite à PDSP et/ou évolution défavorable
Pour l’entourage, en cas de chimioprophylaxie, penser à informer du risque d’interactions médicamenteuses sous rifampicine (notamment inefficacité de la contraception orale)

MEDICAMENTS

Antibiotiques

C3G : céfotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 perfusions (Claforan 3gx4/j) ou ceftriaxone = Rocéphine 2g x 2/j (enfant = 50-100 mg/kg)
Amoxicilline : 150 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions
Vancomycine : bolus de 15mg/kg/j puis 60 mg/kg/jour en 4 perfusions d’au moins une heure
Gentamicine : 3 mg/kg/j
En cas d’allergie, selon le germe :
- pneumocoque : vancomycine, rifampicine, linézolide, nouvelles fluoroquinolones
- méningocoque : phénicolés et nouvelles fluoroquinolones
- listeria : Bactrim (4-5 mg/kg IV x2/j)
Rifampicine en chimioprophylaxie :
- méningocoque : 600 mg p.o. x2/j pendant 2 jours chez l’adulte
- 10 mg/kg x2/j pendant 2 jours chez l’enfant (ou 5mg/kg x2/j pendant 2 jours si âge < 1 an)
- haemophilus : 600 mg/j maximum, pendant 4 jours
- attention aux interactions médicamenteuses (notamment avec la pilule oestroprogestative chez la femme en âge de procréer)
- alternative si allergie ou femme enceinte : ceftriaxone en dose unique : 250 mg chez l’adulte ; 125 mg chez l’enfant, le nourrisson, le nouveau-né
Chimioprophylaxie chez l’enfant

Antiviral

Zovirax : 10 à 15 mg/kg/8h

Antituberculeux

Voie veineuse si coma/convulsions :
- Rimifon 3 mg/kg/j
- rifampicine 10 mg/kg/j
- Myambutol 20 mg/kg/j
- Pirilène 30 mg/kg/j
Sinon per os :
- Rifater 3 à 6 cp/j
- Myambutol : 20 mg/kg/j

Corticoïdes

Dexaméthasone 0,15 mg/kg x 4/j pendant 2 jours. Donner avant ou simultanément à la première dose d’antibiotique
Hydrocortisone : 100-300 mg IV

Vaccins

Anti-méningococcique, selon sérotype mis en évidence :
- polyosidique A + C ; à partir de 6 mois
- conjugué C : à partir de 2 mois
- tétravalent A, C, Y, W135 : à partir de 2 ans

Surveillance

CLINIQUE

Efficacité du traitement : régression de la fièvre, du syndrome méningé, des signes de gravité
Syndrome post-PL : céphalées positionnelles (au passage à l’orthostatisme), disparaissant au décubitus :
- l’alitement strict n’est plus recommandé ; antalgiques adaptés à l’EVA et hydratation large ; envisager un blood-patch en cas de persistance des symptômes
Tolérance des traitements institués : selon les molécules administrées

PARACLINIQUE

Régression du syndrome inflammatoire
PL de contrôle : seulement si évolution défavorable à la 48e heure ou si PDSP
Imagerie cérébrale : si suspicion de complication (abcès, empyème, thrombose veineuse cérébrale…)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation systématique, au moins 24 à 48h (jusqu’aux résultats de la culture) dans les méningites virales communes :
- exception : patient sans comorbidité, méningite lymphocytaire à PCR Entérovirus +, bien entouré, comprenant les enjeux de la surveillance et les critères devant faire reconsulter en urgence
Hospitalisation en réanimation si purpura fulminans, choc septique, troubles de la conscience avec Score de Glasgow Glasgow
< 8
Hospitalisation en Médecine dans les autres cas

CRITERES DE SORTIE

Méningites virales : après une courte hospitalisation, si évolution clinique favorable et en l’absence de syndrome post-PL invalidant

ORDONNANCE DE SORTIE

Chimioprophylaxie et vaccination après enquête dans l’entourage, dès le diagnostic posé, le cas échéant
Concernant le patient : antalgiques, arrêt de travail

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Consulter en urgence si fièvre, troubles neurologiques, récurrence des signes initiaux (syndrome méningé) ; ce qui sous-entend la compréhension et la compliance du patient
Consulter si syndrome post-PL
Consulter le médecin traitant une semaine après la sortie pour s’assurer de la guérison

Mécanisme / description

METABOLISME

Le LCR (90 à 150 mL chez l’adulte) :
- est complètement renouvelé 3 fois / 24h
- il est sécrété (80% par les plexus choroïdes ventricules latéraux) et résorbé (villosités arachnoïdiennes) en permanence
- est une interface entre le sang (barrière hémato-méningée) et le SNC (barrière cérébro-méningée)
- l’hyperprotéinorachie est due soit à un transsudat soit à une synthèse intratéchale d’immunoglobulines
- l’hypoglycorrachie est due à la consommation de glucose par des microorganismes ou par des cellules tumorales

PHARMACODYNAMIE

Utilisation de molécules à bonne pénétration méningée, actifs sur les germes suspectés
La concentration méningée dépend : du degré d’inflammation locale (la concentration augmente avec l’inflammation), de la résorption active de la molécule par les plexus choroïdes et de sa lipophilie, de la posologie utilisée
Les corticoïdes diminuent l’inflammation locale et potentiellement la concentration des antibiotiques utilisés : prudence, surtout en cas de PDSP ! :
- les antibiotiques dont la concentration méningée peut être ainsi diminuée sont surtout les beta-lactamines, les aminosides, les quinolones

Bibliographie

Conférence de consensus : Méningites Purulentes Communautaires (SPILF, 1996)
CAT devant une suspicion de méningite de l’adulte (Congrès SRLF 2000)
Urgences-Online : Méningite, Purpura Fulminans
www.infectiologie.com :
- Prise en charge des méningites bactériennes (G. Chaumentin, Maladies Infectieuses, Roanne, 2004)
- Les méningies bactériennes (JP Stahl, Infectiologie, CHU Grenoble)
Le Pilly (Collège des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales)
Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis (Diederik van de Beek, M.D., Ph.D., Jan de Gans, M.D., Ph.D., Lodewijk Spanjaard, M.D., Ph.D., Martijn Weisfelt, M.D.,Johannes B. Reitsma, M.D., Ph.D., and Marinus Vermeulen, M.D., Ph.D)
Circulaire DGS (DGS/5C/2006/458) du 23/10/2006
Méningites bactériennes ; stratégies de traitement et de prévention ; expertise collective INSERM, Les Editions Inserm, 1996