énoxaparine sodique

Anticoagulant : héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

Lovenox^®

Contre-indications

Absolues : À doses curatives et préventives : hypersensibilité à l’un des composants. Antécédents de thrombopénie induite par l’héparine (ou TIH) grave de type II induite sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire. Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase (exception : CIVD lorsqu’elles ne sont pas liées à un traitement par l’héparine). Lésion organique susceptible de saigner. À doses curatives : hémorragie intracérébrale. Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine à 30 mL/min) en dehors de l’indication au cours de l’hémodialyse. Anesthésie péridurale, rachianesthésie.

Relatives : À doses curatives : accident vasculaire cérébral ischémique étendu à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. Endocardite infectieuse aiguë (en dehors de certaines cardiopathies emboligènes). Insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine >30 et < 60 mL/min). Chez tous les sujets, quel que soit l’âge, en association avec : acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires ; AINS (voie générale) ; dextran 40 (voie parentérale). À doses préventives : insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine à 30 mL/min). Dans les 24 premières hqui suivent une hémorragie intracérébrale. Chez le sujet âgé de plus de 65 ans, en association avec : acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires ; AINS (voie générale) ; dextran 40 (voie parentérale).

Sous-cutanée ou Intraveineuse

Solution à 2 000 UI anti-Xa/0,2 mL, 4000 UI anti-Xa/0,4 mL et 30 000 UI anti-Xa/3 mL :

Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie, dans les situations à risque modéré ou élevé.

Prévention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse (séances en général Indication d’une durée < 4 h) (non détaillé).

Solution à 4 000 UI anti-Xa/0,4 mL :

Traitement prophylactique des thromboses veineuses profondes chez les patients alités pour une affection médicale aiguë : insuffisance cardiaque de stade III ou IV de la classification NYHA ; insuffisance respiratoire aiguë ; épisode d’infection aiguë ou d’affection rhumatologique aiguë associé à au moins un autre facteur de risque thromboembolique veineux.

Sous-cutanée ou Intraveineuse Solution à 6 000 UI anti-Xa/0,6 mL, 8000 UI anti-Xa/0,8 mL, 10 000UI anti-Xa/1 mL et 30 000 UI anti-Xa/3 mL : Traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées, avec ou sans embolie pulmonaire sans signe de gravité clinique, à l’exclusion des embolies pulmonaires susceptibles de relever d’un traitement thrombolytique ou chirurgical. Traitement de l’angor instable et de l’infarctus du myocarde sans onde Q à la phase aiguë, en association avec l’aspirine. Traitement de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST, en association à un traitement thrombolytique, chez des patients éligibles ou non à une angioplastie coronaire secondaire. Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie -SC : Risque thrombogène modéré : 2000 UI anti-Xa (0,2 mL), 1 fois/24 h. Première injection 2 h avant l’intervention. Risque thrombogène élevé : chirurgie de la hanche et du genou : 4000 UI anti-Xa (0,4 mL), 1 fois/24 h. Soit première injection de 4000 UI anti-Xa (dose totale) effectuée 12 h avant l’intervention, soit première injection de 2000 UI anti-Xa (demi-dose) 2h avant l’intervention. Chirurgie cancérologique et/ou patient ayant des antécédents de maladie thromboembolique : 4000 UI anti-Xa (0,4 mL), 1 fois/24 h. Durée du traitement : jusqu’à déambulation active et complète du patient. Chirurgie générale, durée du traitement < 10 jours en dehors d’un risque thromboembolique veineux particulier lié au patient. Si risque thromboembolique veineux persistant après 10 jours : anticoagulants oraux.

Posologie

Chirurgie orthopédique, durée du traitement <4à 5 semaines en dehors d’un risque thromboembolique veineux particulier lié au patient. Si risque thromboembolique veineux persistant après 10 jours : anticoagulants oraux. Traitement prophylactique en milieu médical -SC: 4000 UI anti-Xa (0,4 mL), 1 fois/24 h. Durée du traitement :ne pas excéder 14 jours. Relais le plus tôt possible par les anticoagulants oraux, sauf contre-indication. Traitement curatif des thromboses veineuses profondes (TVP), avec ou sans embolie pulmonaire sans signe de gravité clinique-SC: 100 UI anti-Xa/kg par injection, 2 injections/24 h, espacées de 12 h. Surveillance clinique chez les patients d’un poids >100 kg ou <40kg. Durée de traitement : ne pas excéder 10 jours. Relais le plus tôt possible par les anticoagulants oraux, sauf contre-indication.

Présentation

Préparation (Reconstitution)

Préparation

(Dilution)

Sous-cutanée ou Intraveineuse

Traitement curatif de l’angor instable/IDM sans onde Q – Solution à 6000 UI anti-Xa/0,6 mL, 8000 UI anti-Xa/0,8 mL, 10 000 UI anti-Xa/1 mL et 30 000UI anti-Xa/3 mL : 100UI anti-Xa/kg, 2 fois/24 h, espacées de 12 h.

En association avec l’aspirine 75 à325 mg par voie orale, après une dose de charge minimale de 160 mg.

Durée de traitement : 2 à 8 jours, jusqu’à stabilisation clinique. Traitement de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST, en association àun traitement thrombolytique, chez des patients éligibles ou non à une angioplastie coronaire secondaire :

Bolus IV initial :3000UI anti-Xa, suivi de 100 UI anti-Xa/kg en SC, dans les 15 min puis toutes les 12 h (au maximum 10 000 UI anti-Xa pour les deux premières doses SC). Administration de la première dose dans un délai compris entre 15 min avant et 30 min après le début du traitement thrombolytique. Durée du traitement : 8 jours ou jusqu’à la sortie de l’hôpital si l’hospitalisation <8jours. Administration d’aspirine dès que possible après l’apparition des symptômes et poursuivie à une posologie comprise entre 75 mg et 325 mg/24 h pendant au moins 30 jours, sauf indication contraire.

Patients âgés de 75 ans et plus : ne pas administrer le bolus IV initial. Administrer une dose de 75 UI anti-Xa/kg en sous-cutanée toutes les 12 h (maximum de 7500 UI anti-Xa pour les deux premières injections seulement).

En cas d’angioplastie coronaire :

Si dernière injection SC <8h avant l’inflation du ballon : pas d’administration supplémentaire nécessaire ;

Si dernière administration SC >8h avant l’inflation du ballon : bolus de 30 UI en IV.

Seringues préremplies : solution à2000 UI anti-Xa/0,2 mL, 4000 UI anti-Xa/0,4 mL, 6000 UI anti-Xa/0,6 mL, 8000 UI anti-Xa/0,8 mL, 10 000UI anti-Xa/1 mL.

Flacon multidose : solution à 30 000UI anti-Xa/3 mL.

Solution prête à l’emploi.

Pas de dilution.

Administration

SC : patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche. Aiguille introduite perpendiculairement sur toute sa longueur, dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index. Pli cutané maintenu pendant toute la durée de l’injection. Ne pas purger la bulle d’air.

Bolus IV : rincer la ligne d’injection avec une quantité suffisante de sérum physiologique ou de solution glucosée avant et après injection.

Incompatibilités

Ne pas mélanger àun autre médicament dans le même flacon, dans la même seringue ou en même temps dans la même ligne de perfusion.

Précautions d’emploi – surveillance

Utilisation prudente ou déconseillée en cas d’insuffisance hépatique, hypertension artérielle, antécédents ulcéreux, maladie vasculaire chorio-rétinienne, en période postopératoire après chirurgie du cerveau ou de la moelle épinière.

Ne pas injecter par voie IM.

Utilisation déconseillée à dose curative si la clairance de la créatinine est entre 30 et 60 mL/min et en traitement préventif si elle est < 30 mL/min.

Traitement curatif : numération des plaquettes avant traitement puis 2fois par semaine et surveillance de l’activité anti-Xa qui doit être entre 0,5 et 1 unité anti-Xa/mL de plasma (détermination au 2^e jour, 4 à 6 h après l’injection.

Hématome, réactions allergiques ou nécrose locale précédée de purpura ou d’érythème douloureux ou thrombocytose au point d’injection.

Grossesse

Ne pas utiliser à dose préventive pendant le 1^er trimestre de la grossesse ou à dose curative pendant toute la grossesse. Dose préventive au cours des 2^e et 3^e trimestres : que si nécessaire.