Varicelle

Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

Bénin et fréquent chez l’enfant (90% d’immunisation après 15 ans)
Rarement grave (2% des cas) mais peut être mortelle (25% de décès) chez l’adulte non immunisé, l’immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né
Principales complications : pneumopathie et encéphalopathie
VZV : Varicelle Zona Virus appartient à la famille des herpes virus
La vaccination entraine une diminution de l’incidence de la varicelle en France

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre

Cutanée

Erythème généralisé

CONTEXTE

Terrain

Incidence maximale 1 à 6 ans, 90% des sujets sont séropositifs à 15 ans
Rare avant 6 mois en raison de la protection des anticorps maternels

Facteurs de risque de gravité

Grossesse
Infection périnatale si mère séronégative
Immunodépression (néoplasie, corticothérapie, immunosuppresseurs, VIH…)
Adulte

Circonstances de survenue

Endémique, notion de contage

Contagiosité : débute 2 à 3 jours avant l’éruption cutanée jusqu’au stade de croutes (incubation 12 à 21 jours)

EXAMEN CLINIQUE

Général

Fièvre modérée à élevée
Le plus fréquemment 4 jours mais peut persister si complication ou immunodépression

Cutané

Exanthème : Macules érythémateuses rondes, prurigineuses se couvrant d’une vésicule translucide (en gouttes de rosée) entourée d’un fin liseré rosé après quelques heures
En 24 à 48 heures la vésicule se dessèche puis se plisse en son centre. Une croute brunâtre apparaît vers le 4e jour et tombe vers le 10e
Coexistence d’éléments d’âges différents, 2 ou 3 poussées en 5 à 10 jours
Débute au cuir chevelu, à la face, au tronc, puis généralisation avec atteinte palmo-plantaire et des organes génitaux externes
Un énanthème discret est possible (vésicules buccales, conjonctivales et génitales)
Guérison spontanée en une quinzaine de jours

Micro-adénopathies cervicales

COMPLICATIONS

Surinfection cutanée : impétiginisation

Staphylocoque doré (épidermolyse) et streptocoque pyogène (fasciite nécrosante)
Fréquente, en particulier chez l’enfant, lié au grattage et à l’absence de soins locaux
Forme grave chez l’immunodéprimé

Pneumopathie varicelleuse

Complication la plus fréquente, responsable de 25% des décès dus au VZV (chiffres non retrouvés)
Facteur de risque = tabagisme
Débute dans les 3 jours après les signes cutanés
Toux sèche, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, fièvre à 39-40°C
Râles crépitants bilatéraux
Gravité variable : d’une forme asymptomatique (découverte radiologique) à une détresse respiratoire sur oedème pulmonaire lésionnel souvent mortel

Complications viscérales

Exceptionnelles et de gravité variable
Hépatite biologique avec cytolyse, cliniquement asymptomatique
Thombopénie aiguë virale précoce ou auto-immune tardive
Thrombose vasculaire : purpura fulminans lors de CIVD, thromboses artérielles dans des territoires divers plusieurs semaines après la primoinfection varicelleuse

VZV oculaire

Conjonctivite folliculaire, phlycténulaire, kérato-conjonctivite phlycténulaire, hypoesthésie de cornée
Rétinite à VZV chez le patient VIH : nécrose rétinienne aiguë (ARN syndrome), nécrose rétinienne externe rapidement progressive (PORN syndrome)

Manifestation neurologique à VZV

Elles apparaissent entre le 2e et le 5e jour
Cérébellite avec ataxie cérébelleuse qui peut précéder l’éruption, céphalées, troubles digestifs, raideur méningée. LCR normale ou discrète lymphocytose. Elles guérissent spontanément en 15 jours
Syndrome de Reye :
- exceptionnel
- favorisé par la prise d’aspirine
- encéphalite grave + stéatose polyviscérale
Convulsion
Rarement :
- méningo-encéphalite : plus fréquente chez l’adulte, avec trouble de la conscience, convulsion et syndrome méningé. LCR pléiocytose à prédominance lymphocytaire et hyperprotéinorachie. Evolution généralement rapidement favorable mais 2 à 18% de mortalité, la fréquence des séquelles est mal connue
- polyradiculonévrite, myélite

Femme enceinte, varicelle congénitale

Le risque de primo-infection est faible (7/10 000 grossesses)
Si la mère est atteinte :
- avant 20 semaines d’aménorrhées : risque de contamination foetale 8%, fausse couche spontanée 3%, varicelle congénitale 2% (RCIU, microcéphalie, atrophie corticale, microphtalmie…), mort in utero 0,8%, accouchement prématuré 12%
- juste avant le terme, risque de varicelle néonatale (25-50%). Elle se traduit par une éruption cutanéo-muqueuse généralisée avec lésion ulcéro-hémorragique, atteinte viscérale et/ou pulmonaire : mortalité élevée
- varicelle maternelle avant 33 SA peut entrainer un zona pendant la 1re année de vie
- en cas de zona maternel pas de risque de contamination foetale

Cicatrice : si lésion de grattage

Chez le VIH + : la varicelle chronique du sidéen

Lésions nodulaires hyperkératosiques ou ulcérées
Souvent lié à une résistance à l’aciclovir après un traitement prolongé

Chez l’immunodéprimé : varicelle grave hémorragique

Forme maligne infectieuse sévère avec localisation multiviscérale et AEG
Facteur de risque greffe allogénique, corticothérapie
Risque plus faible chez les transplantés
Eruption cutanée hémorragique, nécrotique, profuse, touchant les muqueuses
Risque important de décès par défaillance multiviscérale

CIMU

Tri 5 chez l’enfant et l’adulte non compliqué
Tri 4 chez l’enfant surinfecté
Tri 3 dans les autres cas

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Aucun si pas de complication. Si bilan réalisé : leuconeutropénie modérée avec lymphocytose et une cytolyse hépatique sont possibles
En cas de suspicion de complication :
- bilan hépatique (cytolyse)
- NFS (hyperleucocytose)
- CRP (syndrome inflammatoire)
- PL si tableau clinique neurologique
- gaz du sang : hypoxie et hypocapnie (si pneumopathie)

IMAGERIE

Radiographie du thorax chez l’adulte et l’enfant si persistance de la fièvre, toux ou détresse respiratoire :
- pneumopathie interstitielle diffuse +/- adénopathies hilaires et épanchement pleural
Echographie chez la femme enceinte

Diagnostic étiologique

Primo infection au virus VZV (varicelle Zona Virus) de la famille des herpesviridae

Incubation 14 à 21 jours
Invasion : 24 heures : rash fébrile
Diagnostic virologique peu ou pas d’intérêt en pratique sauf patients à haut risque :
- cytodiagnostic de Tzanck : résultats en quelques heures, non spécifique, sensibilité dépendante du prélèvement
- immunofluorescence directe : résultats en quelques heures, nécessite un laboratoire spécialisé
- culture cellulaire difficile en raison d’une croissance lente (3 semaines)
- PCR sur LCR et sur des prélèvements cutanéo-muqueux
- biopsie cutanée : pas d’indication aux urgences
- sérologie (diagnostic rétrospectif) pas d’indication en pratique

Diagnostic différentiel

Zona, herpès, les vésicules de la gale ou de l’eczéma

Prurigo vésiculo-bulleux et en cas de surinfection avec un impétigo primitif
Chez l’enfant : prurigo strophulus (réaction à des piqures d’insectes)
Chez l’immunodéprimé : herpès ou zona généralisé
La variole (dernier cas connu en 1977)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Isolement

Suivi du traitement

Voir ci-dessous

MEDICAMENTS

Chez l’enfant sain

Paracétamol sirop une dose poids/6 heures ou 15 mg/kg/6 heures
Triclocarban savon (Septivon) douche une fois par jour sauf le visage, bien rincer
Chlorhexidine digluconate solution (Diaseptil) deux applications/j sur les lésions de la tête, une fois/j sur le reste du corps
Dexchlorphéniramine (polaramine) courte durée :
- sirop :
  - nourrisson ½ cuillère mesure (2,5 mL) 2 à 3 fois/j
  - 30 mois à 10 ans 1 cuillère mesure (5 mL) 2 à 3 fois/j
  - 10 à 15 ans 2 cuillères mesure (10 mL) 2 à 3 fois/j
- comprimé à 2 mg :
  - enfant de 6 à 12 ans ½ cp 2 à 3 fois/j
  - adulte 1 cp 2 à 3 fois/j
Dans les formes graves de l’enfant de moins de 1 an, aciclovir (Zovirax) IV 10-20 mg/kg/8h (indication hors AMM)

Si surinfection cutanée

Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) : 80 mg/kg /j 7 jours
Ou Pristinamycine (Pyostacine) adulte 1 g 2 à 3 fois/j, enfant 50 mg/kg en 2 à 3 prises
Ou si allergie macrolide : érythromycine (Erythrocine) adulte 2 à 3 g/j, enfant 30 à 50 mg/kg/j

Chez l’adulte sain non immunisé non compliqué

Paracétamol 1g/6h
Vaccination recommandée dans les 3 jours suivant le contage par Varilrix
Même traitement que chez l’enfant pour les lésions cutanées et antihistaminique

Chez le VIH + et chez l’immunodéprimé

Aciclovir (Zovirax) IV 10 mg/kg/8h chez l’adulte, 500 mg/m² de surface corporelle chez l’enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM) [SC : (4P+7) / (P+90)] :
- si résistance à l’aciclovir, traitement de seconde ligne foscavir (Foscarnet) IV 60 mg/kg/8h pendant 7 à 14 jours
Hydratation au minimum 1,5 L/24h
Vaccin contre indiqué

VZV oculaire

Dans le PORN syndrome et l’ARN syndrome aciclovir (Zovirax) IV 10 mg/kg/8h chez l’adulte, 500 mg/m² de SC chez l’enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM). Généralement pas de guérison de l’oeil atteint mais prévention des atteintes controlatérales dans l’ARN syndrome et les atteintes encéphaliques dans le PORN syndrome
Avis d’un ophtalmologue

Pneumopathie varicelleuse

Aciclovir (Zovirax) IV 10 mg/kg/8h chez l’adulte, 500 mg/m² de SC chez l’enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM) :
- si résistance à l’aciclovir, traitement de seconde ligne Foscavir (Foscarnet) IV 60 mg/kg/8h pendant 7 à 14 jours
Hydratation au minimum 1,5L/24h
Oxygénothérapie
Ventilation mécanique si détresse respiratoire

Manifestation neurologique à VZV

Aciclovir (Zovirax) IV 10 mg/kg/8h chez l’adulte, 500 mg/m² de SC chez l’enfant, 8 à 10 jours (indication hors AMM) :
- si résistance à l’aciclovir, traitement de seconde ligne foscavir (Foscarnet) IV 60 mg/kg/8h pendant 7 à 14 jours

Femme enceinte

Contage avant 20 semaines d’aménorrhées :
- patiente immunisée : aucun risque pour le foetus
- patiente non immunisée : aciclovir (Zovirax) 5 x 800 mg per os pendant 8 jours, à démarrer à J7 du contage (efficacité non démontrée). Discussion en milieu spécialisé d’un traitement par immunoglobulines spécifiques dans les 72 heurs suivant le contage
Varicelle déclarée avant 20 semaines d’aménorrhées :
- prise en charge maternelle aciclovir (Zovirax) 5 x 800 mg per os/j, durée à voir avec des obstétriciens. Objectifs : diminuer le risque de varicelle congénitale et le risque de complication maternelle. Efficacité non démontrée
- prise en charge foetale en milieu spécialisé
Varicelle maternelle proche du terme :
- J – 21 à J – 5 :
  - traitement par aciclovir (Zovirax) 15 mg/kg/8 h IV pendant 8 à 10 jours
- J – 5 à J + 2 :
  - tocolyse pour donner 5 jours à la mère pour produire des anticorps
  - traitement par aciclovir (Zovirax) 15 mg/kg/8 heures IV pendant 8 jours
  - aciclovir (Zovirax) chez l’enfant dès la naissance 20 mg/kg/8 heures IV pendant 8 à 10 jours (indication hors AMM)
- vaccin contre indiqué

Surveillance

CLINIQUE

Guérison en 10 à 15 jours

PARACLINIQUE

Chez l’enfant : aucune chez le nourrisson et l’enfant sans antécédent
Dans la surinfection cutanée : NFS, CRP
Chez l’adulte sain non immunisé non compliqué : aucune
Chez le VIH + et chez l’immunodéprimé: en milieu spécialisé
VZV oculaire : en milieu ophtalmologique
Pneumopathie varicelleuse : radiographie de thorax, NFS, ionogramme sanguin, CRP
Manifestation neurologique à VZV : en milieu spécialisé
Femme enceinte : en milieu spécialisé
Nouveau-né : en milieu spécialisé

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Si hospitalisation : isolement
Complications : neurologiques, respiratoires ou ophtalmiques
Systématiquement chez la femme enceinte en fin de grossesse et chez l’immunodéprimé
Nouveau-né

CRITERES DE SORTIE

Enfant ou adulte non compliqué

ORDONNANCE DE SORTIE

Voir le traitement selon le type de patient et les complications

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Ne pas appliquer de talc ni de topique antibiotique, anesthésique, antiprurigineux ou antiviraux
Contre-indication aux anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens : risque rare de syndrome de Reye
Couper les ongles courts
Pas d’éviction scolaire obligatoire, ni de limitation des activités depuis 2007
Faire boire

Bibliographie

<a “http:=”” www.infectiologie.com=”” site=”” medias=”” _documents=”” consensus=”” vzv98.pdf”=””>Conférence de consensus SPILF 1998 Méd Mal Infect. 1998 ; 28 :1-8
Abrégés connaissances et pratiques dermatologie – collège des enseignants en dermatologie de France – Masson
Urgences médico-chirurgicales de l’adulte – Carli, Riou, Télion – édition Arnette Blackwell
Pilly 21e édition – Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales – Editions médicales

Auteur(s) : Nicolas SEGAL