Accident d’exposition au sang/sexe

Spécialité : infectieux /

Points importants

Définition : contact avec du sang comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure) soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou sur une peau lésée
Risque : transmission d’agents infectieux (bactéries, virus, parasites et champignons, surtout VHB, VHC et VIH), du fait de leur prévalence, de l’existence d’une virémie chronique et de la gravité de l’infection engendrée
Incidence du risque professionnel = 7,6 pour 100 lits d’hospitalisation pour les infirmiers, 2,2% pour les médecins
Probabilité de séroconversion : 0,3% pour le VIH, 0,3-2% pour le VHC
Le statut sérologique du patient source est inconnu dans plus de 25% des cas
Près d’un AES sur 2 est déclaré par le personnel infirmier, beaucoup moins par le personnel médical
L’injection est le geste le plus fréquemment en cause
La moitié des AES sont évitables si application des précautions standards
Le traitement antirétroviral doit être débuté le plus précocement possible

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Type d’exposition

Exposition professionnelle :
- plaie cutanée (piqûre ou coupure)
- contact d’une muqueuse ou d’une peau lésée avec du sang ou autre fluide potentiellement contaminant (sperme ; sécrétions vaginales ; LCR ; synovie ; liquide pleural, péricardique, amniotique ; morsure ; virus en laboratoire)
Exposition non professionnelle :
- rapport sexuel non protégé ou rupture de préservatif
- viol
- échange de seringue
- morsure
- piqûre avec seringue abandonnée

NB – fluides non contaminants (sauf si contenant du sang)

Fèces, urine, sécrétion nasale, salive, sueurs, larmes, vomi

Statut sérologique du patient source

VIH, Hépatite B et Hépatite C

Délai depuis l’AES

Facteurs de risque

La blessure est profonde
La virémie du patient source est élevée
L’aiguille est utilisée pour un geste intraveineux ou intra-artériel
L’aiguille est visiblement souillée
L’aiguille est de gros calibre

Personnes sources à risque

Usagers de drogue intraveineuse
Homme homo ou bisexuel
Partenaires sexuels multiples
Personne originaire d’un pays à forte prévalence d’infection VIH

Antécédents

Grossesse en cours (contre-indication au traitement)

CIMU

Tri 3, appel immédiat du médecin coordonnateur pour débuter un éventuel traitement prophylactique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Pas de bilan aux urgences

Pour les professionnels

Si le patient source est VIH+ :
- NFS, Bilan hépatique et rénal, amylase, lipase, sérologie VIH et VHC, bêta-HCG
Si le patient source est VHC+ :
- transaminases, sérologie VIH et VHC

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

AES professionnels

Pendant les heures d’ouverture, pas de traitement aux urgences mais orientation du patient vers :
- le CIDAG si le patient source est inconnu ou VIH+
- la médecine du travail si le patient source est VIH-
En dehors des heures d’ouverture du CIDAG ou en cas d’absence de CIDAG, les antirétroviraux sont prescrits aux urgences
Conseils lors d’un appel d’une victime d’AES :
- après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin avec un temps de contact > 5 minutes
- après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes
- demander à faire prélever le patient source immédiatement et avec son accord (sauf patient dans le coma ou dément, ou sérologie VIH < 1 semaine) : test dépistage rapide VIH, sérologies VHB et VHC , tubes à adresser au laboratoire après appel avec la mention « AES-URGENT »
Sujet source VIH- :
- l’agent exposé ne doit pas être inscrit aux urgences
- il doit contacter la médecine du travail dans les 3 jours pour programmer un suivi sérologique
Sujet source VIH+ ou sérologie inconnue :
- déclarer l’accident de travail à l’infirmerie dans les 24 heures
  - indications de traitement post-exposition : cf. tableau 1 : AES Expositions professionnelles

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Tableau
AES : Expositions professionnelles

AES « sexuels »

Les AES « sexuels » sont orientés, quel que soit leur statut viral, vers le CIDAG qu’ils aient eu ou non une prise en charge initiale aux urgences
Indications de traitement post-exposition :
- surtout rapport non protégé, rupture de préservatif : cf. tableau : AES Expositions sexuelles

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Tableau
AES : Expositions sexuelles

Cas particulier : le viol
- traitement post-exposition en urgence
  - si la patiente souhaite porter plainte : appeler les Urgences Médico Judiciaires (préserver tout indice, linge souillé, etc)
  - si la patiente ne souhaite pas porter plainte : poursuite de la prise en charge au CIDAG
  - envisager consultation en gynécologie

Dans tous les cas

Le traitement est à instituer au mieux dans les 4 premières heures après l’incident (pas de prescription après 48 h ; demander alors avis du CiDAG)
Prendre éventuellement avis auprès d’un infectiologue en cas de situation complexe (Grossesse, risques d’interaction médicamenteuse: contraceptifs oraux, antimigraineux, antiépileptiques, antivitamine K, benzodiazépines, traitement de substitution…, contre-indication au Combivir ou au Kaletra), patient source sous traitement anti rétroviral
Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/mL, si patient non-vacciné ou doute sur statut vaccinal
Prévoir la vaccination anti-hépatite B
Vérifier la vaccination antitétanique

Indications de traitement post-exposition

Tableau : AES Exposition par partage de matériel d’injection

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Tableau
AES : Exposition par partage de matériel d’injection

Tableau : AES Autres expositions

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Tableau
AES : Autres expositions

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Trithérapie à prescrire pour les 4 premiers jours (si indiqué). Sera poursuivie par le CIDAG pour 1 mois
- Truvada : 1 cp le matin en milieu de repas
- Kaletra (lopinavir – ritonavir) 200 mg / 50 mg : 2-0-2 en milieu de repas à heures fixes et à 12 heures d’intervalle (contre-indications : insuffisance hépatocellulaire, allergie au médicament)
Si la première dose se fait la nuit, la seconde aura lieu le matin (dose de charge)
MAIS si traitement connu de la personne source VIH+, prescrire le même traitement à la personne exposée

Devenir / orientation

Pour AES professionnel :
- adresser au CIDAG dans les 72 heures pour la suite de prise en charge

ORDONNANCE DE SORTIE

Traitement antirétroviral pour 5 jours
Certificat Médical Initial à établir avec mise en soins pour une durée de 6 mois et mentionner la nécessité du suivi sérologique pour cette durée

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Informer le patient de reprendre un médicament vomi dans les 30 min
Prendre les médicaments à heure fixe. Ne jamais interrompre le traitement pendant les 28 jours
Les patients ne restant pas à Paris doivent appeler SIDA info service au 0 800 840 800, pour se faire indiquer où être suivi
Informer des effets indésirables (nausées, vomissements, diarrhée, asthénie, éruption cutanée, douleurs musculaires, vertiges, étourdissements, insomnies, rêves anormaux )
Conseils de protection vis à vis des partenaires sexuels des sujets exposés
Adresser le patient vers la médecine du travail dans tous les cas

Bibliographie