Objectifs
Reconnaître un patient anémié.
Apprécier la gravité d’une anémie.
Mettre en place les premiers gestes nécessaires à la prise en charge.
Définition
• L’anémie se définit par une diminution de la concentration d’hémoglobine (Hb) dans le sang, l’hémoglobine étant la protéine contenue dans les globules rouges qui transporte l’oxygène.
• L’anémie s’interprète en prenant en compte les éléments de la NFS (cf. tableau).
| Valeurs limites de la normalité | |||
| Homme | Femme | Enfants (< 10 ans) | |
| Hématies1 (x 1012/L) | 4,5-5,9 | 4-5,4 | 3,2-4 |
| Hématocrite (%) | 40-54 | 37-45 | 32-40 |
| Hémoglobine (g/dL) | 14-18 | 12-16 | 10-13 |
| Leucocytes (x 109/L) | 4-9 | 4-9 | 5-11 |
| Plaquettes (x 109/L) | 150-400 | 150-400 | 150-400 |
1. Les globules rouges sont aussi appelés indifféremment hématies ou érythrocytes. Leur durée de vie normale est de 120 jours.
• La classification des anémies peut se faire de deux manières :
– en séparant les anémies aiguës (d’installation rapide) des anémies chroniques (installation progressive) ;
– en distinguant les anémies centrales (défaut de production) des anémies périphériques (raccourcissement de la durée de vie des globules rouges).
• Une anémie périphérique qui se prolonge peut devenir centrale, de même qu’une anémie chronique peut avoir des aggravations aiguës. Les classifications ne sont donc pas exclusives les unes des autres.
L’anémie chronique est mieux tolérée que l’anémie aiguë. Ce point est particulièrement pris en compte pour les décisions de traitement et d’orientation.
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Le risque est d’être faussement rassuré au début d’un saignement massif (baisse d’Hb différée par le phénomène de réduction du volume plasmatique total). Le diagnostic clinique et la surveillance clinique sont plus importants que le taux initial d’Hb. C’est un piège classique, par exemple dans le cas des traumatismes graves ou des GEU rompues.
Conduite à tenir
Premiers gestes – Questions au patient
La rapidité avec laquelle on doit traiter une anémie dépend de sa tolérance générale.
Évaluation clinique à la recherche d’une intolérance ou de signes de gravité
• Fonction cardiaque : tachycardie, hypotension, pâleur, cyanose, froideur cutanée, pâleur du cul-de-sac conjonctival.
• Fonction respiratoire : dyspnée d’effort, polypnée, détresse.
• Fonction neurologique : score de Glasgow, ralentissement psychomoteur, agitation, confusion, prostration…
nterrogatoire
L’interrogatoire du patient et de son entourage précise :
• le contexte (notion de traumatisme ou non) ;
• les traitements médicaux en cours (+++) (anticoagulant, Aspirine, antiinflammatoires) ;
• les antécédents médicaux (+++) (éthylisme chronique, ulcère gastrique.) ;
• l’évaluation de l’abondance et de la durée si le saignement est extériorisé (ne pas oublier d’y inclure les règles).
• l’existence d’un saignement extériorisé et sa localisation ;
• l’ancienneté de l’anémie si elle était connue, le dernier taux d’hémoglobine connu ;
• les signes associés (vertige, malaise.).
Attention aux traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires lors d’un traumatisme ou d’une hémorragie.
Premiers gestes
• S’il existe un saignement actif : mettre en œuvre immédiatement les moyens disponibles pour l’arrêter (par exemple, comprimer une artère qui saigne !) ; installer le patient immédiatement en salle de soins et
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prévenir l’équipe médico-infirmière ; de même si le patient présente des signes de choc.
• Si l’anémie est fortement suspectée sans signe de gravité, l’infirmière peut réaliser un Hémocue pour compléter son évaluation.
• Avertir le médecin référent de l’accueil.
Prise en charge – Bilans, traitement
Anémie mal tolérée, ou bien tolérée mais avec hémorragie persistante
• Installer le patient en SAUV.
• Faire un ECG (apprécier le retentissement cardiaque).
• Mettre le patient sous surveillance scopique continue : PA, pouls, FR.
• En cas de troubles de la conscience, préparer le chariot d’urgence pour une éventuelle intubation. Surélever les jambes du patient installé en décubitus dorsal.
• Poser l’oxygène : 6 L/min, même si la saturation est bonne.
• Poser deux voies d’abord de bon calibre (cathlon 18, 16 ou 14 G), pour assurer un remplissage vasculaire avec perfusion de colloïdes ou cristalloïdes suivant la prescription médicale.
• Faire un bilan sanguin en vue d’une transfusion en urgence au décours de la pose d’une des voies d’abord :
– NFS ;
– hémostase ;
– ionogramme et créatinine ;
– groupe sanguin, rhésus :
– deux déterminations ;
– joindre la demande de culots globulaires en précisant le degré d’urgence ;
– recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) ;
– anémie aiguë et absence d’argument pour un saignement : rechercher une hémolyse (test de Coombs, haptoglobine, LDH à obtenir en urgence) ;
– étiologie à l’évidence non périphérique : prélever fer, ferritine, folates, B12 ; dosages qui pourront être faits sans urgence mais dont la valeur d’avant la transfusion sera utile à connaître.
• Ce bilan est à compléter en fonction de la situation clinique.
Bien vérifier la corrélation entre l’identité du patient et l’identification des tubes prélevés — remarque valable pour tout examen sanguin.
Anémie avec signes de choc
Conduite à tenir
l s’agit d’un patient qui risque de s’aggraver : une surveillance rigoureuse s’impose.
• Continuer la surveillance régulière et rapprochée du patient : paramètres, comportement, évolution des signes hémorragiques.
• Tout mettre en œuvre ou vérifier que les mesures prises sont efficaces pour arrêter ou limiter le saignement s’il en existe un : compression, méchage, suture, lavage gastrique, lavage de vessie, administration de vitamine K, de facteurs de la coagulation, de plasma, selon le cas.
• Administrer les solutés de remplissage prescrits en attendant la transfusion de culots globulaires. S’assurer de la bonne perméabilité des voies d’abord pour un remplissage de qualité avec un très bon débit.
• Si une transfusion est envisagée, il est important d’informer au préalable le patient de son intérêt, de sa durée et de ses possibles effets indésirables.
• Avant transfusion : contrôle ultime prétransfusionnel du sang du donneur et de celui du receveur au lit du malade.
Si l’état du patient le permet, lui faire signer le formulaire d’information sur le Creutzfeld-Jakob, la contamination par les hépatites B et C et le VIH.
l est impératif d’obtenir son accord pour administrer la transfusion. S’il refuse, et seulement en cas d’urgence vitale, faire appel au procureur de la République.
La recherche de la cause sera complétée par des examens paracliniques :
• Traumatisme : scanner thoraco-abdomino-pelvien pour rechercher l’origine du saignement :
– état clinique stable : adresser le patient au scanner ;
– état clinique instable : faire une échographie en SAUV ou adresser au bloc opératoire directement ;
• Femme en âge de procréer : 0-HCG (plasmatiques ou urinaires) et échographie pelvienne en urgence pour rechercher une grossesse extra-utérine.
• Cirrhose connue ou prise d’anti-inflammatoires : sonde gastrique pour préparer la fibroscopie gastrique en urgence.
• Autres : selon le contexte clinique.
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Faire les [3-HCG chez toute femme ou jeune fille ayant une anémie aiguë en âge de procréer.
Surveillance – Évaluation
• Vérifier que toutes les mesures de mise en bonne condition sont appliquées.
• Surveiller régulièrement les paramètres.
• Évaluer le saignement : Est-il bien maîtrisé ? Ne récidive-t-il pas ?
• Signaler toute modification du comportement pouvant évoquer une aggravation de l’état clinique :
– signes de gravité ;
– complications du traitement (transfusion mal tolérée ou accident transfusionnel).
• Transmissions écrites de tous les soins faits au patient à joindre au dossier médical.
Orientation
• Si l’anémie est bien tolérée et paraît chronique :
– Après l’évaluation aux urgences, la suite du bilan et l’initialisation du traitement peuvent se programmer hors des urgences.
– Un bilan biologique minimum est à prévoir : NFS pour contrôler l’évolution de l’anémie et, si l’étiologie n’était pas connue, on ajoute au moins les réticulocytes, fer, ferritine, folates, B12, avec un suivi par le médecin traitant ou toute autre structure médicale adaptée.
– D’autres examens pourront être envisagés, notamment : fibroscopie digestive ou examen gynécologique.
– Expliquer au patient la marche à suivre ; compléter l’information avec l’entourage si nécessaire.
• Si l’état du patient nécessite une hospitalisation en urgence :
– Signes de choc ou état clinique instable : réanimation.
– État clinique stable, mais surveillance et/ou recherche de l’étiologie en hospitalisation immédiate nécessaires : service de médecine ou de spécialité selon l’orientation.
– Hémorragie interne (y compris GEU) ou externe nécessitant une intervention : bloc en urgence.
Fiche 139, Transfusion en urgence.
