Orchi-épididymite

Spécialité : genito-urinaire /

Points importants

Epididymite compliquée d’une orchite dans la plupart des cas, mais une orchite ourlienne peut s’étendre à l’épididyme
Garder en tête que toute douleur testiculaire est une torsion du testicule jusqu’à preuve du contraire (même en présence de fébricule)
15% des orchi-épididymites se chronicisent du fait d’un traitement mal conduit
Epididymite : origine généralement bactérienne
Orchite : origine généralement virale (ourlienne), signes généraux de la virose au premier plan

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre > 38,5°C, frissons

Spécifiques

Signes urinaires : brûlures urinaires, pollakiurie
Douleur scrotale intense unilatérale irradiant le long du cordon, de début rapidement progressif

CONTEXTE

Facteurs de risque

Urétrite ou prostatite dans les jours précédents
Partenaires multiples
Geste urétral récent : chirurgie, sondage vésical, endoscopie

EXAMEN CLINIQUE

Recherche de signe de choc septique (rare, sur terrain particulier : diabète, immunosuppression, dénutrition…)
Orchite : gros testicule dur, non ascensionné
Epididymite : épididyme douloureux à la palpation, augmenté de volume, induré
Urétrite ou écoulement urétral si infection sexuellement transmissible (mais l’urétrite est souvent asymptomatique)
Œdème scrotal inflammatoire rendant rapidement l’examen difficile, hydrocèle réactionnelle
Douleur classiquement soulagée par la surélévation des testicules (inverse de la torsion du cordon spermatique)
Toucher rectal : parfois prostatite associée
Complications de la phase subaiguë :
- abcédation
- fistulisation cutanée
- fonte purulente du testicule
- thrombose veineuse
Complications à distance :
- sclérose épididymaire avec stérilité secondaire en cas d’atteinte bilatérale
- nodules résiduels cicatriciels parfois douloureux
- récidive

EXAMEN PARACLINIQUE SIMPLE

BU à la recherche d’une infection urinaire associée

CIMU

Tri 2 à 5 en fonction de l’état clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
CRP : augmentée
Hémocultures (souvent négatives)
ECBU avec premier jet. Recherche de mycoplasme, chlamydia, gonocoque (si possible PCR)
Prélèvement urétral ou endo-urétral, en particulier si écoulement, avec écouvillon (Gram + frottis), à la recherche du germe en cause
Prélèvement d’échantillon pour test de détection de N. Gonnorrhoeae et C. Trachomatis
Si évolution trainante : recherche de bacille de Koch
Si suspicion d’infection sexuellement transmissible : sérologie VIH (avec accord du patient), syphilis, hépatite B

IMAGERIE

Aucun examen n’est habituellement nécessaire
Echographie-Doppler si examen clinique difficile (importante hydrocèle) ou suspicion de complication (abcès)

Diagnostic étiologique

Age < 35 ans : épididymites à germes sexuellement transmissibles

Chlamydiae trachomatis : tableau peu symptomatique
Neisseria gonorrhoeae : rare en Occident
Plus rares : E. Coli, Mycoplasma hominis, Candida albicans, Trichomonas

Age > 35 ans : épididymites à germes habituels de l’infection urinaire

E. Coli +++
Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa

Causes plus rares

Orchite ourlienne :
- orchite isolée dans un contexte d’atteinte par les oreillons
- évolution vers la résolution avec restitution ad integrum
- risque de stérilité si atteinte bilatérale avec séquelles cicatricielles (exceptionnel)
Epididymite médicamenteuse :
- amiodarone à des doses > 200 mg/j
- régresse à l’arrêt du traitement ou diminution de la posologie
Epididymite tuberculeuse :
- chroniques ou subaiguës
- diagnostic : recherche de bacilles alcoolo-acido-résistants avec identification du bacille de Koch dans les urines
Epididymite bilharzienne :
- sujet d’origine sub-saharienne (Mali +++) ou égyptienne

Diagnostic différentiel

Torsion du cordon spermatique : exploration chirurgicale au moindre doute
Torsion de l’hydatide
Cancer du testicule avec signes subaigus (hémorragie intratumorale ou nécrose tumorale)
Traumatisme scrotal
Hernie inguino-scrotale

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Antibiothérapie probabiliste débutée sans attendre les résultats bactériologiques mais adaptée secondairement au germe et à l’antibiogramme
Antalgiques

MEDICAMENTS

Infection à Chlamydia Trachomatis ou gonocoque probable

Ceftriaxone (Rocéphine) 250 mg IM, dose unique
+ Doxycycline (Vibramycine) 100 mg per os, 2 fois/j pendant 10 à 14 jours
Augmentation rapide de la N. Gonorrhoeae résistante aux quinolones : traitement de deuxième intention si les épreuves de sensibilités aux antimicrobiens sont disponibles et la susceptibilité aux quinolones est démontrée. Au cas où l’épreuve de résistance aux antimicrobiens n’est pas disponible, un test de contrôle de l’efficacité du traitement est essentiel

Agent entéropathogène probable

Ofloxacine (Oflocet) 200 mg per os, 2 fois/j pendant 14 jours

Surveillance

CLINIQUE

Douleur

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Douleur intense malgré le traitement antalgique
Probable non compliance au traitement
Signes généraux sévères, surtout chez le sujet âgé
Complications

ORDONNANCE DE SORTIE

Selon le terrain

Doxycycline 100 mg : 1 matin et soir pendant 14 jours
Ou ofloxacine 200 mg : 1 matin et soir pendant 14 jours
Paracétamol 500mg : à adapter à la douleur sans dépasser 2 matin, midi et soir, pendant 10 jours
Suspensoir
Sérologie VIH, VHB, VHC, TPHA, VDRL

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Si infection sexuellement transmissible, examen clinique et traitement approprié chez tous les partenaires sexuels dans les 60 jours précédant l’apparition des symptômes
Mesures de prévention des infections sexuellement transmissibles
Repos au lit et suspensoir
Prévenir de la possible persistance d’une gêne dans les semaines qui suivent (25% des cas)

Mécanisme / description

Contamination par voie rétrograde

Homme jeune :
- propagation d’une infection de voisinage urétrale
- germes des infections sexuellement transmissibles
Homme plus âgé :
- reflux d’urines contaminées ou contamination directe depuis l’urètre
- germes des infections urinaires
- causes : obstacle sous-vésical (hypertrophie de la prostate, sténose de l’urètre) avec mauvaise vidange vésicale, contamination lors d’un geste endo-urétral ou vasico-prostatique

Contamination par voie hématogène

Mécanisme préférentiel pour l’orchite
Rare mais possible pour l’épididymite

Bibliographie

Naber KG et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 40:576-88, 2001
Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions – United States, April 2007
Garthwaite MA, Johnson G, Lloyd S, Eardley I. The implementation of European Association of Urology guidelines in the management of acute epididymo-orchitis. Ann R Coll Surg Engl. 89:799-803. 2007
Urologie. Roupret M, Perlemuter G, AFUF. Elsevier Masson, 2007

Auteur(s) : Jean-François VIGNEAU