Intoxication : trichloroéthylène

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Le trichloroéthylène (TCE) est un liquide incolore, volatil, d’odeur caractéristique rappelant celle du chloroforme. Il est utilisé comme solvant industriel dans le dégraissage des pièces métalliques et le nettoyage à sec
Le syndrome toxique est neuropsychiatrique : état psycho-ébrieux, ataxie, troubles du comportement, hallucinations auditives, visuelles et sensitives ou troubles de vigilance
La gravité est liée à une atteinte cardiaque tardive et prolongée : risque de survenue d’une fibrillation ventriculaire et de décès
Maladie professionnelle (tableau n°12)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes neuropsychiques

Ebriété, excitation, étourdissement ou engourdissement
Ataxie
Troubles cognitifs
Troubles du comportement
Troubles de vigilance : somnolence, obnubilation, coma, narcose
Hallucinations auditives, visuelles et sensitives
Crises d’épilepsies partielles ou généralisées

Signes digestifs

Douleurs abdominales violentes et précoces si ingestion
Nausées, vomissements, diarrhées, hémorragies avec lésions d’irritation

Signes cardiaques

Hyperexcitabilité myocardique
Fibrillation ventriculaire
Insuffisance circulatoire, arrêt cardiocirculatoire
Décès

Autres atteintes

Pulmonaire : polypnée, toux, détresse respiratoire par fausse route
Hépato-néphrites immuno-allergiques

CONTEXTE

Terrain

Le plus souvent il s’agit d’un adolescent
Usage principalement toxicomaniaque
Professionnel : accidentel ou ingestion volontaire sur les lieux de travail

Antécédents

Recherche de toxicomanie antérieure ou associée, hépatite

Circonstances de survenue

Intoxication accidentelle sur le lieu du travail
Intoxication volontaire par inhalation chez les adolescents (toxicomanie)
Intoxication volontaire à but suicidaire

Quelle voie d’administration ?

Inhalation : 70% du TCE (concentrations de vapeurs) sont éliminés dans l’air expiré
Ingestion : une partie du TCE liquide est absorbée et l’autre est éliminée dans les selles
Cutanée : plus accessoire, l’absorption du TCE se fait sous forme liquide

Le patient a-t-il pris d’autres toxiques : médicaments ? alcool ?

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome adrénergique

Tachycardie, TDR
Agitation

Neurologique

Ataxie
Trémulations
Céphalées, vertiges
Malaise, perte de connaissance
Troubles de la vigilance
Narcose, obnubilation
Anesthésie
Coma profond calme aréflexique
Episodes hypertoniques
Convulsions
Agitation

Psychiatrique

Etat psycho-ébrieux
Anxiété
Hallucinations auditives, visuelles et sensitives
Troubles du comportement

Cardio-vasculaire

Douleurs thoraciques (éliminer un SCA)
Palpitations (ESV isolées, en salves)
TDR ou de conduction (TV, FV, asystolie) à rechercher même tardivement (scope, ECG ++)
HoTA, collapsus
Tachycardie ou bradycardie sinusale

Pulmonaire

Fausse route à l’origine de détresse respiratoire aiguë
Rechercher une surinfection broncho-pulmonaire

Digestif

Haleine caractéristique
Douleurs abdominales précoces en cas d’ingestion de TCE liquide
Vomissements, diarrhées, à l’origine de lésions d’irritations buccales, péribuccales et péri-anales
Hémorragies digestives possibles
Atteinte hépatique

Autres

Irritation cutanée ou érosion superficielle de la cornée (par projection)
Rhabdomyolyse (par hypertonie ou crises convulsives)
« Degreaser’s flush » : flush lors d’exposition combinée au TCE et à l’éthanol

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Tachycardies ou bradycardies sinusales ou tachyarythmies
Signes de syndrome coronarien aigu
Troubles du rythme : ESV, TV, FV
Troubles de conduction

Glycémie capillaire

Rechercher une hypoglycémie (diagnostic différentiel) ou hyperglycémie (syndrome adrénergique)

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, plaquettes
Ionogramme (déshydratation, hypokaliémie)
Créatinine (atteinte rénale), CPK (rhabdomyolyse)
Transaminases, calcémie (élévation)
Alcoolémie
Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG
Gazométrie artérielle si détresse respiratoire ou coma
CRP, hémocultures, en cas de fièvre
Bêta-HCG (patiente en âge de procréer)
Hémostase

IMAGERIE

ASP si ingestion

Rechercher des radio-opacités intra-digestives (intérêt du suivi pour le lavage gastrique ou irrigation intestinale)

Radiographie du thorax en cas d’inhalation, si dyspnée, fièvre ou douleur thoracique, recherchant

Pneumonie d’inhalation
Pneumothorax, pneumomédiastin

Scanner cérébral ou IRM

Si troubles de la vigilance, céphalées ou traumatisme crânien

EEG

Si crise d’épilepsie ou coma

Diagnostic étiologique

Détection et dosages des métabolites trichlorés dans les urines

Le trichloréthanol et l’acide trichloracétique
Surveillance médicale des sujets exposés dans l’industrie
Pour le diagnostic de certitude, sujet comateux ou non coopérant
Intérêt médico-légal

Diagnostic différentiel

Lésions du SNC

Traumatisme crânien
AVC
Hémorragie
Tumeur
Epilepsie temporale

Infections

Méningo-encéphalite virale ou bactérienne
Légionellose

Causes toxiques

CO
Alcool
Hallucinogènes
Opiacés
Psychotropes
Antihistaminiques
Toxicomanie
IMV polymédicamenteuse

Causes métaboliques

Hypoglycémie
Hyperammoniémie
Hypercalcémie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Contention physique si agitation incontrôlable ou hallucinations
CAP : confirmation de la composition/toxicité du produit industriel
Voie veineuse périphérique
Remplissage vasculaire et hydratation : NaCl 0,9 % (1 à 3 L/24 h) + vitamine B1
Monitorage ECG continu
ß bloquants ++
Anti-épileptiques : clonazépam, phénobarbital
Oxygénothérapie
Intubation orotrachéale et ventilation mécanique avec sédation si coma, détresse respiratoire ou hypoxie sévère
Prévenir le réanimateur en présence de signes de gravité :
- signes cardiovasculaires
- coma
- TDR
- complication respiratoire

SUIVI DU TRAITEMENT

BZD (Diazépam 5-10 mg IV lente) si agitation, renouvelable

Agitation
Anxiété
Tachycardie
Convulsions

Décontamination digestive en cas d’ingestion

Généralement contre-indiqué en raison du risque d’inhalation
Lavage gastrique ou irrigation intestinale, après intubation et ventilation si coma (suivi par l’ASP)

Rhabdomyolyse

Réhydratation au NaCl 0,9% IV perfusion
Alcalinisation avec bicarbonates 1,4% IV perfusion avec surveillance de l’alcalinisation par BU

Douleurs thoraciques

Aspirine
Morphine titrée IV
Dérivés nitrés

Tachycardie

BZD en première intention
Propranolol IV lente si nécessaire
Xylocaïne 2% IV 1 mg/kg à répéter si nécessaire (arythmies)

MEDICAMENTS

Propranolol (Avlocardyl) : 1 mg IV lente à renouveler puis 0,5-1 mg/h adapté à la FC. Le sevrage peut se faire en plusieurs jours dans les cas graves
Xylocaïne (Xylocard 2%) : 1 mg/kg en perfusion IV
Charbon activé (Carbomix, Toxocarb) : 50 g per os pour un adulte ou 1 g/kg chez l’enfant
Clonazépam (Rivotril) : 1 mg IV à renouveler si besoin
Phénobarbital 20 mg/kg (dose de charge) IV 20 min puis 2-5 mg/kg/j IV
Diazépam 5-10 mg IVL si agitation
Polyéthylène glycol : 4 litres per os sur 4 h jusqu’à évacuation intestinale complète
Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM
Trinitrine : 10 à 100 µg/min IVSE
Amoxicilline-acide clavulanique : 1 à 2g IV lente renouvelable
O₂ : lunettes ou MHC
Proscrire : les médicaments adrénergiques

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, score de Glasgow
Paramètres vitaux : T°, FR, FC, PA, SpO₂, SpCO et glycémie capillaire
Scope
ECG à répéter même tardivement
BU si alcalinisation des urines

PARACLINIQUE

Selon les résultats des examens initiaux

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux urgences par le SAMU si ingestion ou signes de gravité
Transport par le SAMU en réanimation si intubé

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Ingestion massive de TCE
Troubles de la conscience, convulsions
TDR
HoTA, collapsus
Détresse respiratoire
Fièvre

Critères de sortie

Examen clinique et ECG normaux après 8 h d’observation
Aucune anomalie ionique
Identification du (des) toxique(s)
Consultation psychiatrique si geste suicidaire

Mécanisme / description

Généralités

Absorption rapide et le pic plasmatique est atteint en 2 h
Dose absorbée (30 à 80 %) est proportionnelle à la concentration inhalée, à la durée d’exposition et au taux de ventilation alvéolaire
L’absorption gastro-intestinale est rapide et importante
Passage de la barrière méningée et placentaire
Forte liposolubilité : concentration dans le tissu adipeux
Métabolisme hépatique : voie du cytochrome P450
Hydrate de chloral et trichloréthanol : métabolite avec effets calmants et narcotiques, et demi-vie d’élimination de 1 à 2 h
TCE : subsiste 30 h dans l’organisme et est éliminé dans les 48 h

Pharmacodynamie

Après exposition unique, le TCE inchangé (entre 10-28%) est éliminé dans l’air expiré pendant 18 h
Trichloréthanol : demi-vie d’élimination de 10 à 15 h
Acide trichloracétique : concentration sanguine augmente pendant 20 à 40 h après exposition puis demi-vie d’élimination de 70 à 100 h
Elimination urinaire du trichloréthanol complète en 5 jours et de 13 jours pour l’acide trichloracétique, après l’arrêt de l’exposition
Après exposition répétée, la demi-vie d’élimination est de 41 h
L’élimination du TCE est plus faible chez la femme que chez l’homme

Bibliographie

Lauwerys R, Haufroid V, Hoet P, Lison D -Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles. 5e édition – Masson
Stewart RD, Hake CI, Peterson JE. « Degreaser’s flushs » Arch Environ Health, 29,1,1974
INRS – fiche toxicologique n° 22 – Edition 2002 ; 8 pages
Bismuth Ch. Toxicologie clinique. Médecine-sciences, Flammarion, 5e édition, 2000, Paris
Ellenhorn MJ. Ellenhorn’s medical toxicology. Diagnosis and treatment of human poisoning. Williams & Wilkins, 1997,Pennsylvania

Auteur(s) : Mohamed HACHELAF